Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 5Información del pacienteTítuloSeñor.Sra.Srta.Dr.Rvdo.Nombre *FirstLastDirección *Address Line 1CityEstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeTeléfono de casaTeléfono móvilEmail *EmailConfirm EmailMétodo de Contacto PreferidoTeléfono móvilTextoCorreo electrónicoNúmero de Seguro SocialFecha de nacimiento *Fecha/Mes/AñoSexo *MasculinoFemeninoOtroEstado civilCasadoSolteroOtroOcupación:Empleador/Nombre de la escuela:Padres o guardianes legales:Cómo se enteró de nosotros?Datos de facturaciónDatos de facturaciónMismoTítuloSeñor.Sra.Srta.Dr.Rvdo.Nombre *FirstLastDirección *Address Line 1CityEstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeTeléfono de casaTeléfono móvilpróximoHistorial médicoRazón de la visita: *Medicamentos: *No medsNo se utilizan medicamentosAlergias a medicamentos: *drug allergies conditionalSin alergias a medicamentosDescriba cualquier lesión o cirugía que haya tenido:¿Tiene un médico primario?SíNoNombre del médico primarioÚltima visita al médico:Embarazada o Amamantando: *NoSíNo estoy seguroOtroHistorial médico (continuado)Diabetes: *NingunaUno mismoMadrePadreAbueloDesconocidoOtroAño en que se diagnosticó la diabetes (si es aplicable):1 año2 años3-5 años5-10 años10+ añosOtroAlta Presión: *NingunaUno mismoMadrePadreAbueloDesconocidoOtroColesterol Alto: *NingunaUno mismoMadrePadreabueloDesconocidoOtroEnfermedad de Tiroides: *NingunaUno mismoMadrePadreabueloDesconocidoOtroProblemas del corazón: *NingunaUno mismoMadrePadreAbueloDesconocidoOtroCáncer: *NingunaUno mismoMadrePadreabueloDesconocidoOtroPreviopróximoHistoria de los ojos¿Actualmente tiene alguno de estos síntomas? *NingunaPicazonArdorRojoFlotadoresDestellos de luzLesiones ocularesCirugía de ojoAmbliopíaEstrabismoCataratasGlaucomaTrastornos de la retinaOtroÚltimo examen de la vista: *1 año2 años3 añosOtroNombre del doctor?¿Usa corrección para la visión? NingunaAnteojos recetados por un doctorAnteojos comprados en la tienda Anteojos comprados en la tienda Tipo de contactos usados en el pasado:NingunaSuaveRigidoOtroSolución para lentes de contacto:Horario de Reemplazo:DiarioMensualOtroTiempo de uso del contacto:Más de 8 horas diariasMenos de 8 horas diariasDurante la nocheAntecedentes familiares de enfermedades oculares:NingunaGlaucomaCataratasDegeneración MacularRetinal DetaDesprendimientos de RetinachmentsOtrosPreviopróximoHistoria socialAficiones:Estado de tabaquismo: *No fumadorEx fumadorFumador ligeroFumador cronico¿Cuánto tiempo ha sido fumador?:Consumo de alcohol *NoSíOcasionalmenteSocialmenteOtroSustancias ilícitas *NoSíDescribe las sustancias ilícitasRaza:BlancoNegro o afroamericanoAsiáticoHispano / latinoIndio americanoNativo de AlaskaNativo de HawaiIsleño del PacíficoOtroEl paciente se negó a especificarPreviopróximoRevisión de sistemasGeneral: *NingunaFatigaFiebrePérdida de apetitoAumento de pesoPérdida de pesoOtroPiel: *NingunaAcnéEccemaComezonSoriasisRosáceaOtroRespiratorio: *NingunaAsmaBronquitisEnfisemaTos productivaDificultad para respirarSibilanciasOtroEndocrino: *NingunaDiabetes Tipo 1Diabetes Tipo 2HipotiroidismoHipertiroidismoOtroPsiquiátrico: *NingunaAnsiedadDepresiónInsomnioOtroNeurológico: *NingunaProblema de equilibrioDemenciaProblemas de memoriaDebilidad muscularTembloresVértigoOtroInmune: *NingunaAsmaSíntomas leves de alergiaEnrojecimientoEstornudosHinchazónOtroOreja nariz garganta: *NingunaTos crónicaCongestiónGarganta/Boca SecaProblemas auditivosRonquidos pesadosProblemas de los senos paranasalesApnea del sueñoTinnitusOtroCardiovascular: *NingunaEnfermedad del corazónColesterol altoHipertensiónPies / Tobillos HinchadosOtroMusculoesquelético: *NingunaArtritisCalambres muscularesDolor / SensibilidadOtroGastrointestinal: *NingunaReflujo ácidoEstreñimientoEnfermedad de CrohnDiarreaReflujo gástrico (ERGE)SIIOtroSangre/linfa: *NingunaAnemiaOtroGenitourinario: *NingunaImpotenciaIctericiaUrgencia al orinar OtroPrevioMessageEntregar
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